Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Амбулаторная карта пациента образец заполнения». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Содержание:
На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
Типа ты им свой полис отдал и можешь ходить по поликлинике с картой. Платно отксерят всё, что попросишь.
Потому что в соответствии с «Инструкцией по заполнению учетной формы N 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г.
Как уместить анамнез заболевания, жизни и объективные данные?
Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 254 ГПК РФ).
На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение для медицинских карт.
Это окно схематически можно разделить на 3 раздела — верхний, где вводятся жалобы, анамнез, данные объективного статуса, а также автоматически выводятся программой выполненные методики. Напротив этого раздела имеется кнопка «Шаблоны». Нажав на нее, вы можете формировать шаблоны жалоб, анамнеза, объективного статуса, а также использовать их.
Можно ли расширять и модернизировать МК?
Планировалось, что к 2014 году 80% врачей передет на ведение электронной документации. А воз и ныне там.
Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими.
Лечащий врач фиксирует Факт выдачи карты в регистратуре в соответствующем журнале с указанием причины выдачи и сроков возврата документации.
Почему мы должны оформлять медицинскую карту?
Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.
Дежурный врач вносит в медицинскую карту больного краткие анамнестические сведения (со слов больного). Особое внимание уделяется выяснению у больного сведений о проводившемся ранее лечении, а также выяснению аллергического, эпидемиологического и эндокринологического анамнеза (наличие диабета). Далее излагаются данные, характеризующие психическое и физическое состояние больного. Выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного выдается по окончании курса лечения и при выписке пациента из ЛПУ на работу или учебу, при направлении больного на врачебную комиссию (ВК) или на дальнейшее стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение, а также в случае смерти больного.
Модуль ЭМК/электронная история болезни поставляется с уже готовыми формами ввода, разработанными совместно с врачами и отлаженными в течение многих лет использования системы в медицинских учреждениях.
ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЗНАКОМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ (МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО) И ИНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕЙ ИНФОРМАЦИЮ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ (ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).
Переключение между режимом ввода данных и режимом редактирования форм ввода производится мгновенно, но может быть заблокировано для защиты от неквалифицированного использования.
Медицинская выписка (справка формы 027/у, выписной эпикриз) — это информативная выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного, касающаяся состояния здоровья больного и проведенных в отношении него медицинских мероприятий (лечения), в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи.
Переключение между режимом ввода данных и режимом редактирования форм ввода производится мгновенно, но может быть заблокировано для защиты от неквалифицированного использования.
Форма заполняется врачом в соответствии с образцом при выписке больного. В бланк вписывается нужная информация, в том числе диагноз, период болезни, имя и фамилия человека, ставится печать врача или медицинского учреждения. Заполнение должно производиться понятным, разборчивым почерком. Документ подтверждает болезнь человека.
Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона.
Наказание за нарушения в документации
Примечание. При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.
Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ.
Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись.
Используйте ранее присланный пароль, чтобы войти. Если пароль утрачен или Вы впервые на Портале – получите новый.
Приложение N 15. Форма N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»
Медкарта – основание и единственный способ доказательства качественно выполненной услуги при экспертизе в случае претензий или возможных осложнений после выполнения процедуры.
Копии медицинских документов или выписки из них оформляются с проставлением штампа медицинской организации или подписываются лечащим врачом и представителем администрации медицинской организации, заверяются личной печатью врача, выдавшего копию медицинского документа или выписку из него, и круглой печатью медицинской организации.
Если выясняется, что больной ранее находился в других больницах или других лечебных учреждениях (ЛПУ), то лечащим врачом запрашиваются соответствующие выписки из истории болезни. На полях истории болезни об этом делается запись.
В экранную форму помещен протокол ангиографии: на схеме сердца врач отмечает область, в которой обнаружено поражение, а в форме приводит его описание.
Данные можно вводить не только быстро, но и в полном соответствии с профессиональными потребностями специалиста.
Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 — страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 — название страховой медицинской организации.
Было бы большим облегчением, если бы основным было ведение ЭМК, а в бумажный вариант карты только распечатывались бы сведения, введенные в электронную карту. Шаблоны заболеваний, объективного статуса, диагнозов и лечения, т.е. своеобразные клише, упростили бы ведение электронной документации.
В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
Разделы и нумерация страниц. Что делать, если МК заполнена полностью?
В соответствии со ст. 22N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья.Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом.
Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.
Пациент имеет право обратиться к лечащему врачу. либо к заведующему отделением, либо к председателю Врачебной Комиссии, либо к начальнику поликлиники с посменным заявлением для предоставления в течении 7 рабочих дней копии медицинской документации или выписки из амбулаторной карты для обследования и лечения по имеющемуся заболеванию в другой медицинской организации.
Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту.
Первичная документация включает в себя:
- карту амбулаторного больного;
- карту больного дневного стационара;
- талон на приём к врачу;
- историю болезни и т. п.
В 99 % случаев клиники косметологии являются частными организациями, оказывающими услуги на платной основе и не участвующими в программах государственных гарантий. В связи с этим они практически исключены из процесса организационно-методического сопровождения со стороны федеральных и региональных структур Минздрава и взаимодействия с медицинскими отделами страховых компаний.
Проверить готовность загранпаспорта: 4 простых способа
Никакого предварительного согласия на перепечатку со стороны Министерства внутренних дел Российской Федерации не требуется.
Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне «Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение» (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).
Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.